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“达标”血脂不达标

曾经接诊过一位61岁的大爷,他一进诊室,就给人一种有心脏病危险因素的整体感觉:身高172cm,体重92kg,腹围133cm。就这3个指标,一位带着眼镜、和蔼可亲、BMI指数为31.1的老大爷形象已然在头脑中快速勾勒出轮廓。

接下来,大爷开始讲述来诊的原因:大爷有糖尿病家族史,他自己应用胰岛素控制血糖有20多年;近半个月开始出现劳累后的心悸、胸闷,经休息可缓解,活动耐量较前明显下降,本以为是有心律失常早搏去背的24小时动态心电图,却记录到了阵发性的ST段压低。结合上述情况,冠心病的诊断基本是八九不离十。当时建议他尽快住院,但大爷觉得自己才61岁,如果放支架后半生就“毁”了,坚决要求先应用药物控制病情,于是就暂时给他开了双联抗血小板药、他汀类调脂稳定斑块药、扩血管的硝酸酯类药物,并再三叮嘱他要备硝酸甘油在身边,一旦病情加重要及时来医院就诊。这样没过5天,大爷就直接来病房找我,自觉胸闷症状加重了,感觉胸前像有块大石头压着上不来气,从公交站到医院门口不到100米的距离,歇了三次才走到。  

大爷住院后做了一些相关检查:甘油三酯1.14mmol/L,高密度脂蛋白1.28mmol/L,总胆固醇3.46mmol/L,低密度脂蛋白1.39 mmol/L,糖化血红蛋白 6.4%,心肌酶正常。我们建议他完善冠脉造影检查,酌情进一步行冠脉血运重建治疗,但大爷仍对支架很抵触,觉得做完支架就得吃一辈子药,日常生活会受限,后半辈子就什么都没法做了。我们耐心的和他解释说,并不是因为放了支架而服药,而是因为有冠心病而需要终身服用冠心病二级预防用药,通过规范的复诊时可以及时发现、处理药物不良反应的;目前病情还不是急性心肌梗死,及时开通冠脉,术后第二天就可以出院,回家后日常生活该做什么就做什么;如果不及时处理冠脉,一旦有风吹草动病情进展为急性心梗,心肌坏死会引起心衰,猝死风险大为增加。大爷的儿媳妇是一名基层医院的内科医生,就大爷的病情,仔细认真的和我们进行探讨,她的顾虑是:低密度脂蛋白1.39 mmol/L已经在一个相对较低的水平,是否还有必要服用他汀类的调脂药,会不会增加肝肾功损伤的风险。我们解释道,根据《2019 年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南》,他目前冠心病 不稳定型心绞痛是诊断明确的,所以心血管危险分层为极高危,对于极高危患者低密度脂蛋白胆固醇目标值降低程度需≥50%基础值且绝对值<1.4mmol/L。患者2型糖尿病病史20余年,虽尚未出现糖尿病肾病,但我们也为他选择通过肝脏代谢的阿托伐他汀钙,而避免增加肾脏负担。在沟通过程中,我们诊治流程有理有据,充分获得了大爷的信任让他放下了偏见,接收了冠脉造影检查,结果示:左主干大致正常,左前降支6段狭窄85%-90%,左回旋支大致正常,右冠状动脉大致正常,于前降支植入一枚支架。大爷自己说,支架植入后,感觉胸前的大石头瞬间就被人抬走了,呼吸特别顺畅,疗效立竿见影。后续我们还为他安排了心脏康复治疗,制定运动处方。出院后,大爷马上就恢复到正常生活状态,遛弯、下棋一样都没有耽误。术后一个月复查低密度脂蛋白1.01 mmol/L,有轻度下降。

低密度脂蛋白胆固醇的升高,是动脉粥样硬化发生、发展的主要风险因素。当低密度脂蛋白升高时,其所携带的胆固醇更易通过受损的血管壁,进入血管内壁,最终脂质会被氧化修饰,形成脂质核心,导致动脉的狭窄和硬化。低密度脂蛋白胆固醇的升高是导致炎性反应和最终形成脂质核心的重要因素,因此低密度脂蛋白胆固醇是导致动脉粥样硬化的主要风险因素。血脂水平是否正常、是否需要药物干预,要结合危险分层来判断,而不是一刀切的固定范围。2019ESC血脂管理指南中提出了绝对目标值和相对目标值:极高危,目标LDL-C 1.4 mmol/L55 mg/dl),且降低LDL-C ≥ 50%;高危,LDL-C 1.8 mmol/L70 mg/dl),且降低LDL-C ≥ 50%;中危 < 2.6 mmol/L100 mg/dl);低危< 3.0 mmol/L116 mg/dl)。

综上,血脂管理是一个长期综合管理过程,医生需与患者及家属充分沟通、宣教,选择适合的调脂药物,这项工作任重而道远!

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