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“到基层去,到群众中去”那里更需要我们的关注和帮助

那是“援滇”医疗队来到云龙县人民医院的第31天,烈日炎炎的中午,伴随着一串急促的脚步声,一群人搀扶着一位面色苍白满头大汗的大叔走进了医生办公室。一位小伙子着急的喊道:“听说你是上海来的专家,快帮我父亲瞧瞧病,他好几天晚上都喘得不能睡觉”。我审视着面前这位气喘得连话都说不出来的老人,凭借十多年的学习和工作经验,脑海中闪现出“急性左心衰”的判断。

经过一系列的检查,该病人的左室射血分数只有26%(正常人的一半),左室严重扩大至72mm(正常人的近两倍),心衰指标BNP达到3990pg/ml,心肌酶也显著升高(cTnI 2.42ng/ml)。所有的这些检查结果都证实了我最初的判断,在予以急性左心衰的对症处理后,患者症状明显缓解。

然而,我心里浮现出一丝疑虑,究竟是什么原因导致了心脏发生如此显著的扩大?缺血性心肌病、扩心病亦或是其他的原因?

次日查房时了解到,该患者既往有多年的胸闷心悸病史,血压控制尚可,无糖尿病及其它心脏病病史。但令人意想不到的是,在例行的床旁超声检查时我惊讶地发现该患者左室心尖部存在三个异常占位,而昨天的心脏超声报告并未提及。通过反复检查,我确定这三个异常占位应该是心室血栓附着,并且其中一个直径达到了2.9cm以上。

“是昨日超声漏诊,还是新发血栓?”目前很难确定,当务之急必须立即启动抗凝治疗,如果血栓脱落必定会有生命危险。

在通知病危及告知家属病情后,启动了肝素+华法林的抗凝治疗方案。值得欣慰的是,经过15天的抗凝及心衰治疗,患者的血栓逐渐缩小且消失,同时心衰症状也显著缓解。事后分析患者血栓形成的原因应该与其左心室扩大有关,通过床旁超声检查也观察到患者左室心尖部呈球形扩张,加之心室收缩显著减弱血流缓慢,导致了血栓形成。与此同时,通过调取患者既往的就诊记录,发现患者4年前即存在高胆固醇血症(总胆固醇7.2mmol/L,此次入院总胆固醇水平也偏高6.97mmol/L,说明多年来血脂代谢异常未得到有效控制。此外,4年前心脏超声已发现左心室扩大(60mm)和心功能下降的表现。遗憾的是,受限于当时医院的诊疗技术,不能明确左室扩大与心肌缺血的相关性,并且未行规范的药物治疗。

综合既往及目前的病情,该患者长期存在高脂血症,其心脏扩大病因首先应考虑心肌缺血的可能性。而长期血脂异常、心肌缺血以及缺乏规范化治疗,导致了疾病的进展和病情的恶化。

近年来,随着国家“精准”扶贫方略的实施以及上级医疗单位的对口帮扶,基层医院目前已具备诊治常规心血管疾病所需的医疗技术和设备。因此,经过讨论我们决定为该患者择期行冠脉造影术检查,以确定是否存在冠脉供血异常。造影检查果然发现冠脉前降支存在80%以上的狭窄,术中植入一枚支架。该结果印证了之前的判断,前降支为支配左心室最主要的血管,由于长期高脂血症导致冠脉血管斑块形成,而心肌长期供血不足引起左心室进行性扩大。

   值得注意的是,我国的心衰注册研究显示合并冠心病者占44~49.4%,心肌缺血是我国心衰患者的首位病因。根据2019欧洲血脂管理指南及2018中国成人血脂异常防治指南,该患者属于动脉粥样硬化心血管病风险高危患者,但由于未行规范的降脂治疗及冠心病二级预防,最终进展为缺血性心肌病心力衰竭。多项临床RCT研究(MASSIISTICH)均显示对于终末期缺血性心肌病远期(10年)生存率而言,PCICABG可显著降低心血管事件住院率及心血管死亡率。因此,虽然该患者错过了疾病事件链的早期干预时机,但正确的诊疗策略同样会增加其远期获益。

   经历了半年的医疗扶贫工作,我深刻的认识到尽管目前农村贫困人口医疗保障受益水平明显提高,我们医务人员作为疾病防治第一线,只有“到基层去、到群众中去”问需于民方能真正提高心血管疾病一级预防知晓率、治疗率和控制率。

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