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一次成功的误诊

有一些临床上的常规,总是被一两个特殊病例打破。做医生循规蹈矩的同时,能够突破这些禁锢,针对特殊病例及时反馈,才能迈过门槛,向成熟医生转变。

我当医生的第四年,遇到一个让我终身难忘的病历。当时门诊值班,已经快下班了,一个女性前来就诊,42岁,主诉昨天晚上“睡觉不好”,今天一天也没有精神,下午“冒虚汗”难受的挺不住,和单位请假来看看,所以现在才来,边说还边问我,“是不是有更年期提前这种说法啊?”

以她这个年龄,受雌激素的保护,得冠心病的机率极低。所以我并没有往这个方向考虑,因为患者主诉睡眠一直不好,所以让患者做个心电图检查排除一下,看是否心肌缺血。因为临下班了,患者说明天再来查。

患者刚要出门的时候,不知道为什么突然一个念头跳到我脑子里,“您经期怎么样?”患者说断断续续的,不知道为什么已经好久没有来了。我马上提高警惕,追问她昨天疼痛的情况,患者说睡觉的时候突然疼醒了,也说不清哪里疼,后背大面积的疼痛,“出了满身满脸的汗”,一会有所缓解,因为第二天还要上班,没有进一步加重,也就没到医院看。

出汗!脑子里的警铃已经拉响到最高级别了。我马上给患者做了心电图,发现有高危情况,基本可以确定心肌梗死。这个时候已经换我出了满身满脸的汗,如果患者明天再来做心电图……

本病例患者有吸烟史,从16岁开始吸烟,有家族性高血脂,且肥胖。很重要的一点,患者虽然不到围绝经期的年龄,但个体差异导致已经出现绝经期的情况。对青年女性,冠心病一旦发生,进展较男性迅速,预后差。因为尚未绝经女性是冠心病的低发人群,临床上极易误诊。

这是一次成功的“误诊”,因为发现及抢救及时,患者预后较好。所以有一些你觉得不放心或总有些“别扭”的病例,一定要万分提高警惕。

研究表明,冠心病女性的血脂异常比率明显高于男性。高胆固醇血症是心血管疾病的重要危险因素,女性的高胆固醇血症患病率更高,高胆固醇血症可使女性的心血管风险增加 47%。同时,胸痛是心绞痛最常见的症状,但与男性相比,女性更容易出现不典型症状,如上背部、上臂、颈部和下颚疼痛,以及疲劳、呼吸困难、消化不良、恶心、呕吐、心悸、虚弱和恐惧感等。研究表明,当某些症状出现时,并不能引起女性的重视,比如本案例,患者在疼痛的情况下,并没有及时就医,而是在第二天没有办法缓解的情况下才选择就医。对冠心病的认识不够。

与男性相比,女性认为呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、心悸和烦躁可能与更年期症状相关,没有考虑到心脏疾病的可能性,认为不是急需治疗的症状,所以女性临床症状的不典型、在症状体验方面的差异及女性对症状治疗的不迫切感可能导致治疗延迟。

希望这个几乎误诊的案例,能给每个医生提一个醒,在掌握诊疗常规的同时,能够打破一些固有的思维模式,才能避免可能出现的“想当然”的错误。

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