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血脂管理不在一朝一夕

近年来,高脂血症(血脂高)的患者越来越多,很多人并不认为自己生了病,血脂高无明显征兆,不痛不痒,让这类人群存在多吃点刮油的食物就可以平复如初的治疗误区,仿佛只有躺上手术台,他们会才幡然醒悟。很多患者告诉我,他们是在发生了心肌梗死或卒中后才开始使用药物调节血脂,同时也发现,这是一条看不见尽头的“长征路”。

改变日常生活方式对于甘油三酯的控制较为明显,但对于降低胆固醇作用过于基础,而胆固醇过高的患者应该监测和管理降低心血管疾病发病风险的重要靶点:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。依从性较好的患者在改变饮食和运动的同时,联合使用降LDL-C药物后血脂水平便很容易达标,但有些患者即使最大剂量的使用他汀类药物,治疗效果也并不理想,老刘(化名)就是这类患者中的一员。

老刘年近五十,五年前,已经发生过一次心梗的他,因为公司同事的及时抢救才保住性命。对高危患者(已经发生过心血管事件的患者)来说,为了有效降低心血管事件发病风险,LDL-C水平应控制得低一些更好,建议小于55mg/dl(<1.4 mmol/L)。然而,老刘的LDL-C水平一直维持在大于3 mmol/L且无法再进一步降低。显然,传统的降脂疗法已经无法满足他的需求。“每个月都来找我复诊一次吧,我们尽最大努力去控制血脂水平。”我这样跟他讲,因为之前那几年,的确没有更好的方法能让他的血脂水平达到期望值。

伴随着医学的进步,生物制剂开始在心血管领域发光发热。今年,国内首个PCSK9抑制剂上市,相较传统的治疗手段及代谢方式有重要突破。PCSK9抑制剂刚进药房的那段时间,我总是在诊室等着老刘来复诊,第一时间告诉他这个好消息。在第一剂注射后,他的LDL-C水平一下子下降到了0.8 mmol/L,我还记得那天他拿着化验单,摇摇晃晃边走边笑的样子像个孩子。从那之后,老刘坚持在他汀治疗基础上每周注射两次PCSK9抑制剂,终于实现了血脂水平的稳定控制,不用再担惊受怕的过日子了。当然,这是我们做医生,最欣慰的结果。

许多患者认为,导致血脂过高的原因主要是因为食肉多,肥胖或者缺乏运动,且在血脂检测的化验单中,没有发现箭头,便不存在问题。事实上,LDL-C没有唯一固定的参数,不同年龄、不同患病程度的患者有不同的标准值,例如,因遗传导致的家族性高胆固醇血症患者群体,即使没有发生过心血管事件,LDL-C水平也需要与婴儿时期保持一致。但在疾病确诊及治疗的过程中,难免会出现因信息的片面性误诊情况。

在许多年前的一次基层会诊中,我遇到过一个让我至今都还深感惋惜的病例。她是一个十岁的杂合子型家族性高胆固醇血症的小患者,遇到她的时候,妈妈已经带着她在当地医院的整形科做了几次黄斑切除手术,那些黄斑每次切掉还会再长出来,家人为寻找真正的病因已经辗转多家医院。第一次拿到她的体检报告后,我们发现这个小女孩儿的血脂比同龄人高出很多,他的父母也都因血脂过高曾发生过冠心病。综合会诊后发现,黄斑其实是因家族遗传性的血脂过高导致,且这类人群会在年轻时出现动脉粥样硬化的情况,其中一部分患者很早就失去了生命。对她的病情确诊后,我们使用最大剂量的他汀和胆固醇吸收抑制剂来控制疾病进展,对于孩子而言,控制血脂水平就等同于延长生命。得知国内首个PCSK9抑制剂上市的消息后,我多希望有机会跟她说一句,“孩子,有新药了,咱的病能控制住了!”可惜,她没能等到这一刻。

做了二十多年心血管内科医生,我最想对患者说的话还是“早诊早治!”如果每一位患者都能尽早的检查出身体的问题,脑梗、猝死这些情况便不会发生。其次,请相信医生,相信科学!医学在不断进步,面对疾病,永远不要轻言放弃!

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